法医学 法医学在保险理赔中的实践于分析

发布时间:2019-08-29 18:36:56???来源:学习计划 ???点击:???
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法医学在保险理赔中的实践于分析

法医学在保险理赔中的实践于分析 法医学是应用医学、生物学及其他自然科学的理论与技术,研究并解决法 律实践中有关医学问题的一门医学科学。丰富的保险理赔案件给法医学发展提供 了广阔的舞台,法医学逐渐形成多分支学科的综合性应用科学,这些学科包括: 法医病理学、临床法医学、法医物证学、法医毒物学、法医精神病学等等。

1 理赔纠纷的大量存在,客观上亟待法医学专业人才的介入 近年来,我国保险业的发展进入了高速前进的快车道,无论是保险市场规 模还是市场主体,都呈现空前的发展态势。保险行业的竞争也愈演愈烈,保险利 润逐渐摊薄。保险公司为拓展生存和发展空间,普遍存在重业务、轻管理的倾向, 导致理赔风险不断上升,理赔纠纷显着增加,严重影响了保险业的健康发展。引 发理赔纠纷的原因是多方面的,既有业务员不规范展业(如代签名、擅自许诺、 夸大保险责任范围等),又有投保人的不诚实行为(如对重要事实隐匿不告、制造 保险事故、夸大损伤程度等),也有保险人的惜赔心理(如少赔或不赔)。

尽管引发理赔纠纷的原因众多,但理赔人员的专业素养尤其是法医学知识 的缺乏,导致对保险标的定损、理算、核赔把握不准、赔付失当,成为准确合理 赔付的一道难以逾越的鸿沟。

2 法医学司法鉴定运用于保险理赔实务的法理依据 2. 1 《保险法》有关举证责任及保险事故评估鉴定等规定 《保险法》对保险消费者的约束,要求就索赔事项进行举证( 其中暗含若 有伤残、身故等索赔主张,应提供相应的鉴定意见书):第二十二条保险事故发生 后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受 益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等 有关的证明和资料。

《保险法》对保险事故进行法医学鉴定等方面的评估、鉴定的规定:第一 百二十九条保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构 或者具有相关专业知识的人员,对保险事故进行评估和鉴定。接受委托对保险事 故进行评估和鉴定的机构和人员,应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴 定,任何单位和个人不得干涉。2. 2 《司法解释》中与保险理赔相关的各项赔偿费用的规定 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》: 第十七条受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收 入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的 营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。

受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳 动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费, 以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔 偿义务人也应当予以赔偿。

3 法医学对保险理赔的技术支撑及其对理赔结论的影响 在保险理赔实务中,常常涉及到如死亡原因、伤残等级、伤病关系及三期 等较为复杂的问题,这就要求理赔人员不仅需要具备丰富的保险金融知识,更应 具备扎实的法医学知识和活跃的法医学思维,才能拨开理赔疑案的现象迷雾,理 清理赔纠纷的本质内涵。

3. 1 死亡原因 对于身故案件,保险人将面临高额保险金的赔付可能性,因此作为管控公 司现金流的理赔人员应慎之又慎,需通过各种技术手段明确身故者的死亡原因, 合理承担理赔责任,排除免责条款规定情形有关的致死因素,如:被保险人故意 自伤、自残、自虐;故意犯罪或拒捕;被保险人酒后驾驶、无证驾驶;被保险人患艾 滋病或感染艾滋病毒;被保险人服用、吸食或注射毒品等等。在此过程中,通过 法医病理学尸体检验,可以明确被保险人身故的原因,进而利于正确区分保险责 任,保护双方的利益。

案例1:赵某,男,45 岁,投保人身意外伤害保险,保额30 万元。2009 年 9 月18 日,赵某在家中沐浴不慎滑倒,在送往医院的途中发现已经死亡。家属 遂即向保险公司报案索赔。理赔人员勘查发现,死者枕部触及头皮血肿,其余部 位未见损伤表现。

所谓意外伤害身故,是指被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非 疾病的剧烈伤害而死亡。此案的关键要明确赵某的身故是否同时具备意外伤害构 成的四个要件,其中任何一个要件缺失,即可排除意外身故。显然,四个要件中的非疾病这一要件的认定,将直接关系到此案理赔结论的走向。赵某滑倒致枕部 头皮血肿,而仅此损伤程度不足以致死。于是理赔人员提出对死者进行法医学尸 体检验。经大体解剖结合镜下观察,结果发现,其冠状动脉左前降支粥样硬化Ⅳ 级,局部可见钙盐沉积;未见颅骨骨折及颅内出血等全身重要脏器的损伤改变。

结合案情综合分析可知,赵某的死亡系因自身疾病冠心病Ⅳ级硬化导致心源性猝 死,不符合非疾病意外伤害的构成要件,遂予以拒赔,家属表示理解。

3. 2 伤残等级 在车险人伤理赔等案件中,往往涉及伤残问题。伤残是指被保险人遭受意 外伤害事故造成机体永久丧失全部或部分劳动能力和机体器官功能。暂时丧失全 部或部分劳动能力和机体器官功能,则不能称之为伤残。伤残因机体反应的不同, 有两种情况:一是机体组织器官的永久丧失(如肢体离断、脾脏缺失),此种情形容 易认定、争议少见。二是机体器官功能的永久丧失(如视觉、听觉、嗅觉、语言 机能、运动功能等障碍),此种状况难度较大,仅凭伤者的表象难以认定伤残, 理赔人员往往需甄别被保险人的不诚信行为,如伪盲、伪聋、伪装失语或夸大功 能障碍程度等理赔风险。

案例2:林某,女,57 岁,2010 年6 月11 日因车祸致右肩部损伤,X 线 片显示:右锁骨中段骨折,断端稍移位;肱骨及肩胛骨未见明显异常。经住院行右 锁骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术,术后1 年取出内固定,复查X 线片:骨折 处对位对线良好,骨折线完全消失。而伤者诉右肩关节活动明显受限,遂提出索 赔。

此案中,X 线显示伤者右锁骨中段骨折,其余未见明显异常。术后骨折 处恢复良好,这对伤者右肩关节的活动不会造成明显影响。伤者所主张的右肩关 节活动明显受限是否存在,理赔人员需从法医学角度进行分析,即其功能障碍的 损伤基础是否客观存在。因普通X 线片存在一定的局限性,对肩关节周围软组 织不能显影,要甄别是否伪装,需行MRI 检查。MRI 结果显示,其右肩关节软 组织粘连,而左侧未见异常。同时结合走访调查,排除其右肩关节伤前的活动障 碍。故考虑伤者右锁骨骨折并关节周围软组织损伤,加上伤后右肩关节长期制动 引起关节粘连、活动受限。与健侧对照,经测量、计算关节活动诸方位,其右肩 关节活动丧失度占一肢功能的18%,依据GB18667 - 2002《道路交通事故受伤人 员伤残评定》 (以下简称《道交标准》) 4. 10. 10 - i) 款之规定:肢体损伤致一肢 丧失功能10% 以上,评定为十级伤残。理赔时可据伤残等级予以赔付,或待伤 者行右肩关节粘连松解术,术后关节功能障碍解除,可按手术发生费用即后续治疗费予以赔付。当然,伤残赔付与后续治疗费赔付只能两者择其一,否则导致重 复赔付。

3. 3 伤病关系 在理赔疑难案件中,往往涉及损伤和疾病对损害后果影响的评定,据此决 定如何赔付。此时可引入损伤参与度将其关联性量化。在损伤与疾病的因果关系 中,包括无因果关系、辅助因果关系、诱发因素、临界因果关系、主要因果关系、 完全因果关系,依据损伤与疾病的因果关系类型,可将损伤参与度划分为0%、 12. 5%、25%、50%、75%、100%。

案例3:钱某,男,65 岁,原有高血压病和脑梗塞病史,曾出现左下肢肌 力减弱,肌力4 级,经治疗肌力恢复正常。出院后不久发生车祸,导致右颞顶骨 骨折、广泛性脑挫裂伤,术后1 年仍遗留左侧肢体偏瘫,肌力均为3 级。

案情显示,钱某原有自身疾病( 高血压和脑梗塞),经治疗肌力已恢复正 常,后又遭遇车祸外伤。伤病这两者对其后遗症偏瘫究竟有何影响,应结合损伤 前后的头颅CT 对比分析。不难发现,钱某原有高血压病和脑梗塞可使其脑血管 异常、耐受性减弱,对其损害后果起到促进作用。而车祸的强大暴力作用致右颞 顶骨骨折、广泛性脑挫裂伤与其后遗症偏瘫存在主要因果关系。参照损伤与疾病 的因果关系划分等级,此次车祸对损害后果的参与度可拟定为75%。其左侧肢体 偏瘫,肌力均为3 级,依据《道交标准》4. 3. 1 - f) 款之规定:颅脑、脊髓及周围 神经损伤致偏瘫或截瘫(肌力3 级以下),评定为三级伤残,其中车祸的参与度拟 定为75%。

3. 4 三期即休息(误工) 期限、护理期限、营养期限 休息(误工) 期限是指人体损伤后经过诊治达到临床治愈(即临床症状体征 消失)或体征固定所需要的时间。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

护理期限是指人体损伤后在医疗或功能康复期间因部分或全部生活自理能力丧 失而需要他人帮助的时间。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期 限确定。营养期限是指严重创伤导致机体代谢改变,仅依靠日常饮食不能满足受 损机体对热能和各种营养素的需求、必须从其他食品中获得必要的营养素以提高 疗效或加速损伤康复的过程。

在理赔实务中,三期的评定是误工费、护理费、营养费赔付的关键。理赔人员应全面分析病历资料,特别是影像片如X 线、CT 及MRI 在损伤治疗过程 中的征象改变,这将直观地反映损伤的严重程度及伤后恢复情况,直接关系到三 期的长短与赔付的多寡。同时考虑到具体伤情的特殊性及个体差异,如年龄、免 疫状况、损伤处血运、治疗条件等影响因素,如不利于康复因素的存在,可出现 骨折后的骨延迟愈合、骨不连或骨髓炎,三期的评定应适度延长。理赔人员可参 照GA/T521 - 2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、《人身损害司法 鉴定操作指南》(吴军,2006),但在实际案例中应灵活应用、而不能生搬硬套, 以免造成不合理的保险赔付。

4 法医学运用于保险理赔中的现存问题与相关建议 4. 1 理赔人员法医学知识欠缺,处理疑难案件的能力不足 要改变这种现状,首先应从教育入手,建议高校保险专业开设法医学课程, 落实学生在法医学司法鉴定机构见习、实习等实践活动,强化法医学理论与实践 的结合,为将来理赔岗位需求打下扎实基础。其次,保险公司在理赔人才招聘时, 可优先录用具备深厚法医学知识的学生;甚至可聘请法医学司法鉴定人为保险理 赔疑难案件把关,并对公司所有理赔人员进行有针对性的法医学知识培训,以提 高整个理赔队伍的法医学素养,增强对司法鉴定文书的审核能力和对理赔风险点 的掌控实力。

4. 2 法医学司法鉴定的科学客观性尚存在不足 司法鉴定介入保险理赔纠纷案件有一定的客观必然性,科学、客观的鉴定 意见是保险消费者获得准确、合理赔付的关键。目前鉴定机构设置不够合理,鉴 定水平参差不齐;鉴定人原则性不强、人情鉴定依然存在。而通过CNAS 认证认 可、社会公信力好、原则性强的鉴定机构,出具的鉴定意见书当事人各方容易接 受,理赔采信率高。保险公司可与这些鉴定机构签订合作协议,将其作为保险公 司的定点鉴定机构。这是一种双赢的合作,保险公司因此可更好地化解理赔纠纷、 有效地控制理赔风险,而鉴定机构也因此获得相对稳定的案源,扩大了鉴定业务 量及其对社会的影响力。

诚然,司法鉴定的规范化建设是一个社会系统工程,要逐渐解决我国司法 鉴定机构、鉴定标准及鉴定条款仍存在的诸多问题,应加强对司法鉴定机构的科 学监管、统一鉴定标准及修订鉴定条款,共同推进司法鉴定的规范化建设,并促 进司法鉴定更好地服务于司法审判及保险理赔工作。4. 3 新《人身保险伤残评定标准》仍存在缺陷,在具体评残时难以把握2014 年1 月1 日起开始实施新《人身保险伤残评定标准》 ( JR/T 0083 -2013),新标 准将原标准的7 个伤残等级34 项,修订、扩充为10 个伤残等级共281项。特别 是新增加的实际发生频率高的8~ 10 级轻度伤残条款,将有效地保护保险消费 者的合理诉求。新标准采取条款列举方式,优点是总体结构清晰、简明扼要;缺 点是条款相对原则、粗略,列举不可能穷尽所有的现实损伤,存在一些常见的人 身意外伤残未囊括其中。遇到此种情形,建议在实际评残时比照最相似条款予以 灵活处理。

此外,尚存在条款表述不够严谨、缺乏可操作性之处。如新标准第7. 3 条 目下的一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失:10 级, 以及第7. 5 条目下的一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部 分丧失:10 级。诚然,同样是伤及到上下肢三大关节,伤后康复结果可能千差万 别,有的仅有轻微功能障碍,例如某伤者评残时肘关节健侧活动范围为0 ~ 145, 伤侧为0 ~ 140,若评为10 级伤残,显然有悖于常理。建议将关节功能部分丧 失进一步量化,如一关节功能丧失占一肢功能的10%以上,才构成10 级伤残。

总之,法医学作为一门应用性、综合性的医学科学,在保险理赔实务中的作用举 足轻重。理赔人员应训练有素、娴熟深谙,将法医学技能灵活应用于处理相关伤 残、身故等案件的赔付。而对于复杂疑难案件,可申请法医学鉴定,并对鉴定意 见书的科学客观性进行严格审核。当司法鉴定结论有失偏颇时,可申请重新鉴定, 以使鉴定结论更加真实地反映被保险人的损伤程度,从而达到理赔结果准确、公 正。由此科学化解理赔纠纷,准确合理赔付,有效管控理赔风险,不断提高保险 业服务经济社会发展的能力。